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王怀涛律师博客关于工伤保险辅助器具配置的法律调查
一、法条依据
1、《工伤保险条例》(2010年)
第三十二条 工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。
第四十七条 经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议,并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。具体办法由国务院社会保险行政部门分别会同国务院卫生行政部门、民政部门等部门制定。
第四十八条 经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查,并按时足额结算费用。
2、上海市工伤保险实施办法(2012年)
第三十六条(辅助器具配置)
工伤人员因日常生活或者就业需要,经鉴定委员会确认,应当选择到与社保经办机构签订服务协议的辅助器具配置机构安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用符合国家和本市辅助器具安装配置项目和标准的,从工伤保险基金支付,并由社保经办机构与辅助器具配置机构结算。
3、上海市工伤保险辅助器具配置管理办法(2014年)
第七条 工伤人员在劳动能力鉴定前因伤情需要配置辅助器具的,可以携带《配置工伤保险辅助器具申请表》、《认定工伤决定书》、医疗诊断证明等材料,向用人单位注册地的区县劳鉴委提出配置辅助器具确认申请,其中职业病人员配置辅助器具确认的申请向市劳鉴委提出。
劳鉴委应当自受理申请之日起30日内,根据工伤人员伤残情况作出确认意见,出具《配置工伤保险辅助器具确认书》,并应当自作出确认意见之日起15日内分别送达工伤人员、用人单位。
第八条 工伤人员可以自主选择协议配置机构,并持《配置工伤保险辅助器具确认书》办理配置手续。
协议配置机构收到《配置工伤保险辅助器具确认书》后,应当核对工伤人员的身份信息和以往辅助器具配置信息,按照《上海市工伤保险辅助器具配置目录》的规定,及时为工伤人员配置辅助器具。
第九条 工伤人员配置的辅助器具到达规定的最低使用年限的,可以持原《配置工伤保险辅助器具确认书》按本办法第八条规定进行更换。
工伤人员因伤残情况发生变化需要配置辅助器具,或者原配置的辅助器具无法继续使用需要重新配置的,按照本办法第七条规定办理确认手续。
第十条 工伤人员按照《上海市工伤保险辅助器具配置目录》规定配置辅助器具的费用,从工伤保险基金支付,并由社保经办机构按规定与协议配置机构结算。
辅助器具在规定最低使用年限内因质量或者服务发生问题的,由协议配置机构承担相应责任;辅助器具因工伤人员自身使用不当发生问题的,由工伤人员承担相应责任。
辅助器具配置费用包括安装、维修、培训、更换配件的费用。
二、具体办理程序及细节
1、《上海市工伤保险辅助器具配置目录》是如何规定的?
本市根据国家《工伤保险辅助器具配置目录》、社会经济发展水平和工伤保险基金支付能力等情况,制定了《上海市工伤保险辅助器具配置目录》,对原来辅助器具配置项目和费用标准进行了调整,将辅助器具目录分为假肢、矫形器、生活类辅助器具、其他辅助器具等4大类70项,同时对辅助器具主要部件的材料要求、功能、使用范围、最高支付限额及最低使用年限等作了详细规定。
2、工伤人员如何办理工伤保险辅助器具确认手续?
工伤人员因日常生活或者就业需要配置辅助器具的,由用人单位注册地的区县劳动能力鉴定委员会(以下简称劳鉴委)在对工伤人员进行劳动能力鉴定时同时予以确认,并出具《配置工伤保险辅助器具确认书》,其中职业病人员配置辅助器具的确认意见由市劳鉴委作出。
工伤人员在劳动能力鉴定前因伤情需要配置辅助器具的,可以携带《配置工伤保险辅助器具申请表》、《认定工伤决定书》、医疗诊断证明等材料,向用人单位注册地的区县劳鉴委提出配置辅助器具确认申请,其中职业病人员配置辅助器具确认的申请向市劳鉴委提出。劳鉴委自受理申请之日起30日内,根据工伤人员伤残情况作出确认意见,出具《配置工伤保险辅助器具确认书》。
工伤人员因伤残情况发生变化需要配置辅助器具,或者原配置的辅助器具无法继续使用需要重新配置的,应按照上述规定重新办理确认手续。
3、工伤人员如何办理工伤保险辅助器具配置手续?
工伤人员经市或区县劳鉴委确认需要配置辅助器具的,应当持《配置工伤保险辅助器器具确认书》前往协议配置机构办理配置手续。其中工伤人员配置假牙等辅助器具的,应当在本市定点医疗机构配置。
工伤人员配置的辅助器具到达规定的最低使用年限的,可以持原《配置工伤保险辅助器具确认书》前往协议配置机构办理更换手续。
协议配置机构由市社会保险事业管理中心(以下简称社保经办机构)审核确定并向社会公布。
4、辅助器具配置费用如何结算报销?
工伤人员按照《上海市工伤保险辅助器具配置目录》规定配置辅助器具的费用,协议配置机构予以记账并定期报社保经办机构审核后,由社保经办机构按规定与协议配置机构结算。
工伤人员配置假牙等辅助器具的,发生的费用由用人单位或本人先期垫付后,凭相关资料到社保经办机构申请报销。社保经办机构按《上海市工伤保险辅助器具配置目录》规定的标准审核后予以支付。
5、辅助器具配置费用具体包括哪些项目?
辅助器具配置费用包括安装、维修、培训、更换配件的费用。
辅助器具在规定最低使用年限内因质量或者服务发生问题的,由协议配置机构承担相应责任;辅助器具因工伤人员自身使用不当发生问题的,由工伤人员承担相应责任。
6、工伤人员发生超配置项目范围和最高限额标准辅助器具费用如何处理?
协议配置机构、本市定点医疗机构擅自超出配置项目范围和最高限额标准配置辅助器具的费用,由协议配置机构、定点医疗机构承担。工伤人员要求超出配置项目范围和最高限额标准配置的,由工伤人员承担。
三、工伤保险辅助器具配置目录
产品 编号 |
产 品 名 称 |
单位 |
主要部件或材料要求 |
功 能 |
适 用 范 围 |
最低使用年限 |
一、假 肢(18项) |
||||||
10001 |
假手指 |
只 |
硅胶,定制仿真手指。 |
弥补外观缺损。 |
适用于单个手指缺损者或多个手指缺损。 |
1 |
10002 |
部分手假肢 |
只 |
硅胶,仿真定制,内带填充物。 |
弥补外观缺损、辅助持物。 |
适用于掌骨截肢。 |
1 |
10003 |
装饰性腕离断假肢 |
具 |
装饰手或被动手、硅胶手套,定制接受腔。 |
弥补外观缺损、辅助持物等被动功能。 |
适用于不选择穿戴功能性假肢的腕部截肢者。 |
3 |
10004 |
索控式腕离断假肢 |
具 |
标准机械手、硅胶手套,定制双层接受腔及肩背带。 |
自身力源,利用牵引索控制假手开、闭,能主动持物。 |
适用于腕关节离断或前臂长残肢的截肢者。 |
3 |
10005 |
装饰性前臂假肢 |
具 |
定制接受腔、腕关节、装饰手或被动手、硅胶手套。 |
弥补外观缺损、辅助持物等被动功能。 |
适用于不选择穿戴功能性假肢的前臂截肢者。 |
3 |
10006 |
索控式前臂假肢 |
具 |
标准机械手、硅胶手套,被动式腕关节,定制接受腔及肩背带。 |
自身力源,利用牵引索控制假手开、闭,腕关节可被动屈伸、旋转。 |
适用于前臂截肢者。 |
3 |
10007 |
前臂肌电假肢 |
具 |
单自由度肌电手、硅胶手套,定制双层接受腔。 |
电动力源,肌电信号控制假手开、闭,腕关节被动屈曲或旋转。 |
适用于双侧截肢且肌电信号达标的前臂截肢者。 |
4 |
10008 |
装饰性肘离断假肢 |
具 |
定制接受腔、装饰性假肢组件、装饰手或被动手、硅胶手套。 |
弥补外观缺损、辅助持物等被动功能。 |
适用于不选择穿戴功能性假肢的肘部、前臂极短残肢截肢者。 |
3 |
10009 |
索控式肘离断假肢 |
具 |
标准机械手、硅胶手套,铰链式肘关节,定制接受腔及肩背带。 |
牵引索控制假手开、闭,肘关节被动屈、伸。 |
适用于肘关节离断或上臂残肢过长的、前臂极短残肢截肢者。 |
3 |
10010 |
装饰性上臂假肢 |
具 |
全接触接受腔、装饰性假肢组件、装饰手或被动手、硅胶手套。 |
弥补外观缺损、辅助持物等被动功能。 |
适用于不选择穿戴功能性假肢的上臂截肢者。 |
3 |
10011 |
索控式上臂假肢 |
具 |
标准机械手、硅胶手套,机械肘关节,定制树脂接受腔及肩背带。 |
牵引索控制假手开、闭和肘屈、伸功能。 |
适用上臂截肢者。 |
3 |
10012 |
装饰性肩离断假肢 |
具 |
骨骼式装饰性假肢组件,硅胶手套。 |
弥补外观缺损、具有被动开、闭手和屈、伸肘功能,肩关节自由摆动。 |
适用于肩关节离断或上臂残肢过短的截肢者。 |
3 |
10013 |
部分足假肢 |
具 |
定制硅胶制作足套式假半脚。 |
补缺并改善行走功能。 |
适用于跗骨近端截肢者。 |
3 |
10014 |
赛姆假肢 |
具 |
采用定制接受腔、低踝假脚。 |
代偿行走和站立功能。 |
适用于踝部截肢、赛姆截肢或小腿残肢过长的截肢者。 |
3 |
10015 |
组件式小腿假肢 |
具 |
定制接受腔.根据残肢部位皮肤和身体功能经评估后,选择适宜内衬、关节及假脚。 |
代偿行走和站立功能。 |
适用于小腿截肢者。 |
3 |
10016 |
组件式膝离断假肢 |
具 |
定制接受腔.根据残肢部位皮肤和身体功能经评估后,选择内衬、关节及假脚。 |
代偿行走和站立功能。 |
适用于膝关节离断、小腿极短残肢截肢者。 |
3 |
10017 |
组件式大腿假肢 |
具 |
定制接受腔.根据残肢部位皮肤和身体功能经评估后,选择内衬、关节及假脚。 |
代偿行走和站立功能。 |
适用于大腿截肢者。 |
3 |
10018 |
组件式髋离断假肢 |
具 |
定制接受腔.根据残肢部位皮肤和身体功能经评估后,选择内衬、关节及假脚。 |
代偿行走和站立功能。 |
适用于髋关节离断或大腿残肢过短的截肢者。 |
3 |
二、矫 形 器(21项) |
||||||
20001 |
静态型手指矫形器 |
具 |
聚乙烯高温板材、低温板材、金属或织物。 |
单指或五指的矫正(含展开指蹼)与固定。 |
适用于指骨骨折及韧带损伤术后固定。 |
2 |
20002 |
动态型手指矫形器 |
具 |
聚乙烯板材、金属条、弹性装置。 |
手指畸形矫正及手指功能恢复锻炼。 |
适用于并指畸形,矫正手指槌状、鹅颈、扣眼等畸形及术后。 |
2 |
20003 |
静态型掌指矫形器 |
具 |
聚乙烯高温板材、低温板材、金属或织物。 |
掌指关节固定保护。 |
适用于指骨近节骨折及术后固定。 |
2 |
20004 |
动态型掌指矫形器 |
具 |
热塑板材、金属条、弹性装置。 |
手指展开及手指功能恢复锻炼。 |
适用于指骨近节骨折、手指挛缩畸形、尺神经、正中神经麻痹引起手指内在肌的麻痹及术后功能恢复锻炼。 |
2 |
20005 |
静态型腕手矫形器 |
具 |
热塑板材,固定带。 |
腕部损伤固定,保持功能位或中立位。 |
适用于腕部骨折、单纯性脱位及术后。 |
2 |
20006 |
动态型腕手矫形器 |
具 |
热塑板材,金属条,弹性装置。 |
辅助掌指关节与拇指的伸展,功能恢复与锻炼。 |
适用于桡神经损伤及术后的功能恢复。 |
2 |
20007 |
前臂(肘腕手)矫形器 |
具 |
聚乙烯高温板材或低温板材,可以带或不带肘关节铰链。 |
限制前臂旋前旋后,前臂保护固定。 |
适用于前臂骨折及术后。 |
1 |
20008 |
上臂(肩肘)矫形器 |
具 |
热塑板材,可以带或不带肩关节、肘关节铰链。 |
上臂固定。 |
适用于上臂骨折及术后。 |
1 |
20009 |
肩外展矫形器 |
具 |
热塑板,泡沫衬材,金属件,成品。 |
肩关节及肱骨固定(可调式)。 |
适用于肩关节及肱骨骨折、肩棘韧带损伤、臂丛神经损伤及术后固定。 |
1 |
20010 |
颈托 |
具 |
成品。 |
减轻颈椎的负荷,控制颈椎活动。 |
适用于颈椎病或颈椎轻度损伤及术后。 |
1 |
20011 |
颈胸矫形器 |
具 |
热塑板材,定制。 |
起支撑、固定、减荷、保护、矫正的作用。 |
适用于颈椎单纯性脱位、损伤术后。 |
1 |
20012 |
胸腰骶矫形器 |
具 |
热塑板材,定制。 |
起支撑、固定、减荷、保护、矫正的作用。 |
适用于胸腰椎损伤的康复和术后。 |
1 |
20013 |
脊柱过伸矫形器 |
具 |
金属支条或高强度热塑板材,框架式结构。 |
控制或矫正胸腰椎后凸畸形。 |
适用于腰椎和低位胸椎压缩性骨折的保守治疗或术后固定,胸腰椎后凸畸形及术后,老年人的退行性病变。 |
1 |
20014 |
硬性围腰 |
具 |
背部采用半硬性塑料制成的框架式背托,腹部采用宽大的软垫式腹压垫,两侧采用弹性束紧带。 |
加强胸腰部支撑,稳定脊柱;增强腹压,减轻脊柱负担。 |
适用于胸腰部软组织损伤、椎间盘突出、轻度滑脱等,腰椎轻度骨性损伤的保守治疗及术后固定 。 |
1 |
20015 |
弹性围腰 |
具 |
成品,弹性针织材料。 |
增强腹压以减轻腰骶椎负担,对腰椎起支撑、保护作用。 |
适用于腰骶部软组织损伤、腰肌劳损、 腰椎间盘突出等引起的疼痛,以及软骨骨性损伤的预防和保守治疗。 |
1 |
20016 |
矫形鞋 |
双 |
牛皮、订制。 |
补高或补缺或矫治。 |
适用于下肢不等长及足部缺损、畸形。 |
1 |
20017 |
固定式踝足矫形器 |
只 |
成品,由热塑板制成(泡沫软衬)带拉带和固定带。 |
将踝关节固定在功能位,稳定和保护踝关节。 |
适用于踝足损伤,卧床病人预防足下垂及跟腱挛缩。 |
2 |
20018 |
功能式踝足矫形器 |
具 |
热塑板材定制或由踝铰链支条等构成。 |
限制踝关节运动,矫正足内、外翻,保持足内外侧的稳定。 |
适用于矫治足下垂、足内外翻、足内外旋及踝关节不稳定等。 |
1 |
20019 |
膝踝足矫形器 |
具 |
定制,热塑板材,铝合金或不锈钢支条。 |
固定膝关节、踝关节或矫正畸形。 |
适用于大腿、小腿骨折或神经损伤及术前、术后。 |
1 |
20020 |
膝矫形器 |
只 |
定制,热塑板材。 |
固定下肢,矫正畸形,帮助恢复膝关节功能。 |
适用于大腿、小腿骨折或神经韧带损伤及畸形和术后。 |
1 |
20021 |
髋膝踝足免荷式矫形器 |
只 |
定制,热塑板材,金属支条,由腰骶矫形器和大腿矫形器用髋铰链连接组成。 |
用坐骨支撑体重,腰骶部辅助固定。 |
适用于大腿骨折、下肢肌力比较弱,大腿、小腿骨折或神经损伤及术前、术后需要坐骨负重的。 |
1 |
三、生活类辅助器具(10项) |
|
|||||
30001 |
坐便椅 |
只 |
铝合金材料,坐便部分为塑料材质,并配有可拆卸坐垫和马桶。 |
辅助如厕,可折叠、可调节高度。 |
适用于行动不便者。 |
3 |
30002 |
腋杖 |
副 |
木质、不锈钢或铝合金材质。 |
可调节高度,减轻下肢承重,获得辅助支撑力,提高行走的稳定性。 |
适用于下肢支撑能力较差的伤残者。 |
4 |
30003 |
肘杖 |
只 |
铝合金材料,可调节高度;肘托为塑料材质。 |
减轻下肢和腋下承重,获得辅助支撑力,提高行走的稳定性。 |
适用于下肢支撑能力较差的伤残者。 |
4 |
30004 |
手杖 |
只 |
铝合金材料,可调节高度。 |
提高行走的稳定性。 |
适用于平衡能力较差者。 |
4 |
30005 |
框式助行器 |
个 |
铝合金材质。 |
稳定性优于各类拐杖,适合下肢伤残者辅助行走。 |
适用于平衡能力较差的下肢伤残者。 |
4 |
30006 |
轮式助行器 |
个 |
铝合金材质。 |
稳定性优于各类拐杖,适合下肢伤残者辅助行走。 |
适用于平衡能力较好的下肢伤残者。 |
4 |
30007 |
普通轮椅 |
辆 |
铝合金车架。 |
代偿步行。 |
适用于具备自行站立功能,但需借助轮椅代步的伤残者。 |
3 |
30008 |
高靠背轮椅 |
辆 |
铝合金车架,配备头枕、身体固定带、腿托等配件。 |
代偿步行,靠背可在全躺位、半躺位、直立之间调整。 |
适用于需较长时间借助轮椅活动的重度伤残者。 |
3 |
30009 |
手摇三轮车 |
辆 |
包括双手前摇和单手平摇两种方式操控三轮车,设有倒档,车架为钢质。 |
由使用者依靠自身力量手动驱动。 |
适用于下肢残疾但上肢健全具有相应体力的伤残者。 |
3 |
30010 |
盲杖 |
个 |
塑料,碳纤或金属等,成品。分为直杖及折叠杖。 |
辅助行走。 |
适用于盲人。 |
3 |
四、其他辅助器具(11项) |
|
|||||
40001 |
耳背式助听器 |
台 |
电子产品,综合材料。 |
用于听力伤残人员补偿听力。 |
适用于听力损失大于90 dB(HL)的听力伤残人员。 |
6 |
40002 |
耳内式助听器 |
台 |
电子产品,综合材料。 |
用于听力伤残人员补偿听力。 |
适用于听力损失小于90dB(HL)的听力伤残人员。 |
6 |
40003 |
耳道式助听器 |
台 |
电子产品,综合材料。 |
用于听力残疾人补偿听力。 |
适用于听力损失小于81dB(HL)的听力伤残人员。 |
6 |
40004 |
光学助视器 |
个 |
眼镜式或台式,光学镜片。 |
放大功能,放大倍数固定。 |
适用于低视力者。 |
3 |
40005 |
假眼 |
只 |
新型高分子材料, 定制。 |
弥补眼球缺陷。 |
适用于眼球缺损者。 |
4 |
40006 |
假鼻 |
只 |
硅胶, 定制。 |
弥补鼻部缺陷。 |
适用于鼻部缺损者。 |
3 |
40007 |
假耳 |
只 |
硅胶, 定制。 |
弥补耳部缺陷。 |
适用于耳部缺损者。 |
3 |
40008 |
假乳房 |
只 |
硅胶, 成品。 |
弥补乳房缺陷。 |
适用于乳房缺损者。 |
3 |
40009 |
假发 |
只 |
人造假发。 |
弥补缺发或无发缺陷。 |
适用于整体毛发缺损者。 |
3 |
40010 |
全口假牙 |
件 |
复合树脂牙、塑料基托(甲基丙烯酸甲酯)、铸造金属基托(钴铬合金、钛)。 |
代替缺失牙齿及相关组织,恢复咀嚼、发音、美观功能,需摘下清洗。 |
适用于上颌或下颌牙齿的全部缺失者。 |
3 |
40011 |
半口假牙 |
件 |
复合树脂牙、塑料基托(甲基丙烯酸甲酯)、金属弯制卡环。铸造金属基托及卡环(钴铬合金、钛)。 |
代替缺失牙齿及相关组织,恢复咀嚼、发音、美观功能,需摘下清洗。 |
适用于上颌或下颌牙列从缺失一颗牙齿到仅剩一颗牙齿。 |
3 |
备注: |
1、安装编号为10005、10008、10011、10014的肌电假肢时,一侧安装肌电假肢,另一侧则安装装饰性假肢或索控式假肢。 |
四、辅助用具的参考价格
附表:假肢、辅助器具基础价格一览表
品名、类型 |
适合截肢部位 |
价格范围(人民币) |
肩离断 |
肩锁关节解脱、肩离断、上臂残肢小于6cm |
3.4-3.6万元 |
上臂假肢 |
肱骨三分之一以上缺失 |
2.6-2.8万元 |
肘关节离断 |
肘离断、肘关节上下2cm以内截肢 |
2.4-2.6万元 |
前臂假肢 |
尺桡骨三分之一以上缺失或腕关节离断 |
2.2-2.4万元 |
腕离断假肢 |
腕离断、腕关节上下2cm以内截肢 |
2.0-2.2万元 |
半掌假肢 |
手掌指关节离断或部分掌骨截肢 |
0.2-0.4万元 |
髋离断假肢 |
髋离断、半骨盆切除及大腿残肢小于5cm |
2.0-2.4万元 |
大腿假肢 |
上1/3(残肢长6-15cm) |
1.8-2.2万元 |
中1/3(残肢长16-30cm) |
1.6-2.0万元 |
|
下1/3(残肢30cm以上) |
1.5-1.8万元 |
|
膝离断 |
膝离断、膝(上、下)2 cm以内截肢 |
1.8-2.2万元 |
小腿假肢 |
上1/3(残肢长6-15cm) |
1.2-1.6万元 |
中1/3(残肢长16-30cm) |
1.0-1.4万元 |
|
下1/3(残肢30cm以上) |
0.9-1.2万元 |
|
踝离断 |
踝离断、踝关节上2cm以内截肢 |
0.6-1.0万元 |
半足假肢 |
足跖跗关节离断或足跖趾关节离断 |
0.5-0.8万元 |
轮椅 |
普通标准型、活动型、儿童型等 |
0.065-0.15万元 |
手摇三轮车 |
20型、26型 |
0.1-0.12万元 |
拐杖 |
铝合金、不锈钢 |
0.012-0.018万元 |
义眼 |
普通、异型 |
0.06-0.08万元 |
义耳 |
普通型 |
0.15-0. 20万元 |
助听器 |
普通型 |
0.02-0.025万元 |
使用年限按70年计算,即以伤残人员定残之月起,连续计算至其70周岁。其中定残时年龄在18岁以下的,其假肢或辅助器具的使用年限按每五年更换一次;18-50岁(含18岁),按每七年更换一次;50-70岁(含50岁),按每九年更换一次;使用年限计算至70岁时,所产生剩余年限不足9年的,按更换一次计算;定残年龄在70岁(含70岁)以上的,按安装一次计算;计算跨越年龄段的使用年限时,以上一年龄段使用年限连续计算至其下一年龄段后,再按下一年龄段使用年限进行计算。